transparant Formulier Herhaalrecept patiënten E.T.A. Sanders, huisartstransparanttransparanttransparanttransparanttransparanttransparant transparant
    transparant                  
  Herhaalmedicatie kunt u per email aan ons doorgeven. Indien u vòòr 10.00 uur s'ochtends bestelt, ligt het twee werkdagen later vanaf 09.00 uur klaar bij uw apotheek. U wordt verzocht zo weinig mogelijk telefonisch te bestellen. Het inleveren
van medicijn etiketten blijft 24 uur per dag mogelijk.		  
                       
  PERSOONSGEGEVENS                  
                       
  emailadres*:                  
                       
  achternaam*:                  
                       
  voorletters*:                  
                       
  geslacht:                  
                       
  geboortedatum*:    
dag (dd) maand (mm) jaar (jjjj)
   
                       
  telefoonnummer overdag*:        
                       
  HERHAALMEDICATIE   Geneesmiddel*   Sterkte*   Aantal*   Gebruik*  
(zie naam op het etiket) (bv.500 mg) (bv. 1 tube) (bv. 2x daags)
                       
      1*        
                       
      2          
                       
      3          
                       
      4          
                       
      5          
                       
  * verplichte velden                
                       
ga naar ziezoh