AFSPRAKEN

Bel voor 10.00 uur 's morgens
voor het maken van een
afspraak..> lees verder

HERHAALRECEPTEN

Etiketten van doosjes in de
brievenbus deponeren voor
een herhaal..> lees verder

HUISBEZOEK

Bent u niet in staat om naar
de praktijk te komen, bel dan
voor 10.00 uur..> lees verder

Reisvaccinatie Intakeformulier    

Gaat u binnenkort vér op reis? Dan moet u waarschijnlijk gevaccineerd worden.
F. Lenting, huisarts verzorgt de reizigersadvisering. Om u goed van dienst te zijn, dient u hem nader te informeren. Wilt u daarom het onderstaande formulier zo vollédig mogelijk invullen? Nadat u het verzonden heeft kunt u een afspraak maken voor zijn spreekuur.

Let op: * = verplichte invoervelden. De ingevulde teksten: "nog niet bekend", of "niet van toepassing", kunt u veranderen in uw eigen opmerkingen. Mocht u hier niets in hoeven te vullen, laat deze invoerteksten dan staan!!

  
 
Persoonsgegevens
Naam* Voorl.*
Geslacht* M: V:
Adres*
Woonplaats*
Telefoonno.*
E-mailadres*
Geboortedatum*

Reisgegevens
Vertrekdatum*
Bestemming 1* Bestemming 2*
Verblijfsduur* Verblijfsduur*
Route | tussenstops |overige landen*
Verblijfsduur tussenstops | overige landen*
Reden reis (vakantie | familie | werk)*
Verblijfsomstandigheden (primitief | luxe |gemiddeld)*
Groepsreis* individueel*

Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd?* ja: nee:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?*
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?* ja: nee:
Opmerkingen*:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?* ja: nee:
GRAAG MEENEMEN!
Heeft u eerder malariapillen gehad?* ja: nee:
Zo ja welke*

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?* ja: nee:
Bent u onder controle van een specialist?* ja: nee:

Hebt u één of meer van onderstaande aandoeningen (gahad):
Depressie of psychische problemen?* ja: nee:
Diabetes mellitus (suikerziekte)?* ja: nee:
Epilepsie?* ja: nee:
Hartziekten?* ja: nee:
Hepatitis?* ja: nee:
HIV/AIDS?* ja: nee:
Longziekten?* ja: nee:
Maag|darmklachten of -operaties?* ja: nee:
Nierziekten?* ja: nee:
Psoriasis?* ja: nee:
Stollingsstoornissen?* ja: nee:
Is uw milt verwijderd?* ja: nee:
 
Gebruikt u regelmatig medicijnen?* ja: nee:
Zo ja welke*
gebruikt u de pil?* ja: nee:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?* ja: nee:
Geeft u borstvoeding?* ja: nee:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?* ja: nee:
Zo ja welke*
Bent u allergisch voor andere stoffen?* ja: nee:
Zo ja welke*