Herhaalmedicatie Sanders - wolveschans.nl

Patiënten van dr. E.T.A. Sanders kunnen herhaalrecepten online aanvragen door het onderstaande webformulier in te vullen.

Gedurende zijn afwezigheid staat dit formulier niet online!

Uw gegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
uw geslacht*
- man
- vrouw
uw geboortedatum*
Date Format: DD dash MM dash YYYY
E-mailadres
Huisarts
Bij welke praktijk staat u ingeschreven als patiënt?
Mijn huisarts is*
- dr. E.T.A. Sanders
Medicatie
Herhaalmedicatie*
naam sterkte dagdosering aantal

Door op het rechterplusteken te klikken (naast 'aantal') kunt u extra medicijnvelden aanmaken. (tot max. 8)
Overig
Ruimte voor overige opmerkingen
Ophalen bij de apotheek
Indien u voor 10.00 uur de herhaalmedicatie bestelt dan kunt het twee werkdagen later bij uw apotheek ophalen.
Bevestiging
Captcha
type deze tekst over

naam	sterkte	dagdosering	aantal

Uw gegevens